Zahtev za izdavanje uverenja iz knjige državljana

Ime: *

Prezime: *

Ime i prezime oca: *

Ime i devojačko prezime majke: *

Datum rođenja (DD. MM. GGGG.): *

Mesto rođenja: *

JMBG: *

Adresa na koju se isporučuje izvod

Ulica: *

Kućni broj: *

Broj stana: *

Telefon: *

Poštanski broj: *

Mesto: *

E mail: *

Dokument izdati na međunarodnom obrascu: ( ne koristi se u Republici Srbiji):

DaNe

Ime i prezime podnosioca zahteva : *

Da li se izvod traži za lice na koje se podaci odnose:

DaNe

Ukoliko je odgovor negativan, naznačiti odnos sa licem za koje se izvod traži: *

Ovaj test je zaštita od automatskog popunjavanja forme

Koji je tekst na slici? *

Upišite karaktere sa slike u ovo polje